総説

小児領域における輸血療法の説明と同意

梶ケ谷保彦

〈Key words〉：　輸血療法　(blood transfusion therapy) ，説明と同意　(informed consent) ，自己血輸血(autologous blood transfusion)

　要旨：輸血療法における説明と同意について，同種血輸血を受ける場合のリスク，輸血療法の選択肢について，自己血輸血の問題点，小児科領域での対応などの観点から整理した．

　医師がinformed consentをとる前に，輸血の代替治療の可能性，自己血輸血，照射血輸血などの選択肢をよく考え，輸血の適正化をはかる必要がある．

　自己血輸血のための貯血に際して遺伝子組換え型erythropoietinを補助的に使用する際には，未確定の生物学的活性，特に白血化に留意して適応を判断することが望まれる．

　小児医療の場では，医療の対象となる患児と，informed consentの対象となる者が別人格であるという特徴を有している．informed consentについては小児医療の分野では特に注意する必要があると思われた．

informed consentを医師が理解して実行すれば「安全で適正なそして有効な輸血療法」を行うことができるのである．

　　　　　　は　じ　め　に

　informed consentは医療に限らず人間が行うあらゆる行為の前提となる概念である．Microsoft社の一般向けMutimedia百科事典「Encarta 97 Encyclopedia1）」のKey Word検索をinformed consentで行うと表１に示すような解説がなされている．こういった内容を現在では，医療受給者自身が常識として認識する成熟した時代であり，日本でも患者と医師の信頼関係をきずく目的でinformed consentが輸血療法などで義務づけされてきている．

　医療の現場では，医師が患者に対し検査や治療方法を，その危険性を含めて説明し，患者がそれについて理解し，納得したうえで自発的に同意するという手順が踏まれる．これからの理想的な医療の実現のために，問われている問題である．通常の医療では，informed consentはそれほど困難な問題ではないが，①治療法が確立していない疾患（癌など）の場合．②末期医療に対してあらがじめ申し出がある場合．③小児，精神疾患，緊急時など同意能力に問題がある場合．④治療法，検査法を行うにあたってその危険性が低頻度でも致死的となりうる場合には，個人により考え方に大きな相違があり，informed consentはより重要となる．

　小児科領域における輸血療法は，③と④の場合に該当する事柄を問題点として抱えているために，informed consentが，最近，特に重要視されてきている．97年4月の診療報酬改定では，輸血の際のinformed consentが義務づけられている．今回，これを機会に小児科領域における輸血療法のinformed consentについて概説する．

　Ⅰ．輸血療法におけるinformed　consent

　輸血領域においては，欧米でのhuman immunodeficiency virus (以下，HIV)の発見とその蔓延からinformed consentが重要なものとなってきた．米国の Centers for Disease Control(以下，CDC)では，すでに3万人以上が輸血によってHIVに感染したと推定しており，血液センターでの万全なHIV対策にも拘わらず，輸血によるHIV感染の危険は1/5,000になるとしている2)．

これは感染から抗体ができるまでに６〜８週間の期間(ウインドー・ピリオド)があるためで，ウイルスが混入した血液を完全に排除することができない．本邦では，輸血後HIV感染例は1例すでに確認され，97年5月27日に厚生省エイズサーベイランス委員会から発表されている．

　95年12月の時点で，米国では後天性免疫不全症候群(以下，AIDS)患者は501,310人，日本では1,062人と約1/500の患者数ではあるが1)，96年12月には1,447人とこの数年，漸増であったものが急増の徴候がみられ，また，日本の年間献血量200万ｌ，さらにHIV検査目的の献血の増加が指摘されていること，を考えるとやはり輸血によるHIV感染の危険性を積極的にinformed consentに反映させなければならない状況にあると考えられる．輸血後HIV感染を早期に診断されれば，治療により10年以上の余命が期待でき，また第3者への新たな感染を防止できるので，その重要性については論をまたない．HIVの遺伝子診断を献血時の検査に導入する検討が進められており，数年以内の実用化が期待されている．実用化されれば，献血者の感染から感染確認が可能になるまでの期間を約11日に短縮できる．しかし，その頃にはHIV感染者が数倍に増加していることが予想されるので，informed consentの重要性は変わらないものと考えられる．

　そして医師自身も，同種血輸血は危険性を伴うものであることを充分に認識し，輸血の必要性があれば輸血の選択肢を，informed consentをとる前に考えれて，安易な，不必要な輸血を防止し，患者に安全で適正なそして有効な輸血を実行しなければならない．以下に輸血を受ける場合のリスクおよび輸血療法の選択肢についてまとめた．

　A. 同種血輸血を受ける場合のリスク

　同種血輸血は現在まで多くの医療を支え，医学の発展に貢献してきた．一方では，輸血に伴う副作用・合併症を生じ医学的にも，社会的にも問題を提起してきた．輸血製剤は精製された薬剤ではなく，一般に考えられている以上にリスクの高い製剤であることを認識しなければならない．輸血は重要な補助療法ではあるが，その施行にあたっては，リスクを上回る効果が期待される場合のみ行うことが必要である．

　実際に同種血輸血を行う際の輸血のリスクの説明として次のような注意事項を示すのが一般である．

　輸血には以下の合併症がみられる．時にみられる合併症として，発熱，悪寒，蕁麻疹などのアレルギー，輸血後非B非C型肝炎．稀な合併症として，輸血後C型肝炎，遅発型溶血，輸血後移植片対宿主病(以下，GVHD)．非常に稀な合併症としてショック，即時型溶血，輸血後B型肝炎．極めて稀な合併症として，HTLV-1感染症，マラリア，梅毒，細菌感染による敗血症．その他では，クエン酸中毒，心不全，ヘモジデローシス，未知の微生物による感染症などである．HIV感染については前述のごとくである．

　B. 輸血療法の選択肢について

　輸血が必要な場合には，先ず，選択肢として代替治療の可能性について考慮する．患者への説明としては，例えば，薬剤による治療が可能な場合には，まず薬剤により治療を行う．緊急でなければ，鉄が不足したために起こった貧血では鉄剤を内服する．症状が慢性に出現し体がそれに耐えうる場合には，輸血をしないこともあると説明しなければならない．次に輸血が必要となる場合には，同種血輸血か自己血輸血かの選択肢を提示する．輸血の可能性がある手術等で，時間的余裕があり自己血輸血の対象であれば自己血輸血の準備が選択される．自己血輸血にも問題点があり後述するが，現時点では，概ね対象としては手術時に輸血を必要とする患者で，1)本人が自己血輸血を希望する場合．2)全身状態が良く，手術日が数週間先に予定されている場合．3)まれな血液型の場合などが選択される．

　同種血輸血の適応の場合であれば，必要な成分のみの選択を行って輸血し，説明としては，例えば，貧血には赤血球のみ，血小板減少による出血傾向には血小板のみを輸血する．ただし，成人で手術や外傷で，1200ml以上の大量の出血をした場合やショックを起こしている場合などは，全血（血液の全部の成分を含んだ血液）の輸血を行うこともありうると話し同意をとる．

　同種血輸血の場合のHIV感染以外の致死的な合併症として，輸血後GVHDの発症がある．これには有効な治療法が確立されていないため，その予防が重要視されている．輸血後GVHDの確認症例数は年々，増加してきており日本赤十字血液センターに報告された件数は，96年には60例に達している3)．またGVHDの診断はこれまで類似症状があっても確証に乏しく不明とされていた部分があると推定されるが，最近では，DNA解析による確認が可能となってきており，今後は輸血後GVHDの実体が明らかになる日も近いと思われる．

　輸血後GVHD発症の危険性が高い患者としては，「輸血によるGVHD予防のための血液に対する放射線照射ガイドライン」として日本輸血学会が適応を提示している．この適応は定期的な改訂があるので，その都度，説明医師が確認する必要がある．

　また診療報酬点数表でも，血液照射の算定は医師が必要と判断した場合に認められ，「当該判断に当たっては，関係通知および関係学会から血液照射についてのガイドラインが示されているので，十分留意されたい」と記されている．示された適応が年々，拡大してきている傾向があり，適応患者には説明医師が照射血の選択肢を提示しなければならない．照射装置がない等の理由により照射が不可能な医療機関に対しては，赤十字血液センターでは契約に基づいた放射線照射の協力を行っている．ガイドラインⅢ4)では，「輸血を常時行っている中核的病院では院内に放射線照射装置を設置するよう努力すべきであり，24時間体制で遂行できるように院内体制の整備をすることが望ましい」とし，さらに「放射線照射装置のない医療機関では，適正輸血の励行とともに，血液センターに放射線照射の協力を依頼し輸血後GVHDの予防に努めるべきである」と記されている．表２にガイドラインⅢ4)での輸血用血液の放射線照射の適応について示す．この適応となる場合には，照射血液を選択する．照射血輸血の問題点と扱いについて，やはりガイドラインⅢ4)では，照射後の血液は上清のカリウム値が上昇するので，新生児・腎不全患者の輸血，急速大量輸血では照射後速やかに輸血を実施し，上記以外の患者では，使用期限まで，他の患者への転用を含めて，輸血に使用してよいとしている．

　血液に放射線照射することの明らかな弊害についてはカリウム値が上昇する以外には報告はないが，照射血輸血後にリンパ球が生存しGVHDを発症した報告もあり，リンパ球のDNAに照射したあとのDNA断片や修復DNAが変異をきたし未知の作用発現をきたす可能性がある5）．また15Gy〜50Gyという線量域では輸血用血液に混入している微生物の突然変異を誘発する可能性も否定できないので，今後の長期的評価が必要であり，その情報収集には各医師が勉めなければならないと思われる．

　Ⅱ．自己血輸血のinformed consentと問題点

　これまで述べてきたように同種血輸血副作用を防止するための有効な手段として，最も安全な血液が自己血である．自己血輸血には，①貯血式自己血輸血．②希釈式自己血輸血．③回収式自己血輸血の形式がある．これらの詳細については，成書がいくつか出版されているのでそれを参照されたい6）．ここでは貯血式自己血輸血のinformed consentと問題点について述べる．貯血式自己血輸血は，通常は外科手術に際して，術前に自己血を採取し保存しておいて，手術の際に患者に戻す方法が最も利用価値が高い．貯血式自己血輸血の対象については「輸血療法の選択肢について」の項でのべた．採血基準としては輸血学会では，以下のガイドラインを定めているので表３に示す7）.

　血液の保存期間が，以前はCPD液を用いた場合には21日間と比較的短いために，ある一定量の採血を行うと患者は貧血になり，それ以上の採血ができない欠点があり，保存期間が延長できる保存液の開発が待たれている．現状では，貯血中に患者が貧血になり予定量の貯血ができない場合には，自己造血を盛んにするerythropoietin製剤が適応となる．保険適応としては，「貯血量が800ml以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血．通常，成人には体重を考慮に入れヘモグロビン濃度が13〜14g/dl以下の患者を対象」とされている．

　自己血輸血は理論上は最も安全な輸血であるが，欧米では取り違い事故も報告され，また採血時に重度の血管迷走神経反射が起こることがあり，迅速に対処できるように，原則的に採血ラインとは別のラインを確保し，500mlの乳酸加リンゲル液を補液している医療施設もある．

　自己血輸血の際に補助的に用いられる遺伝子組換え型erythropoietin製剤は，造血因子に分類されるが，growth factor (成長因子)やcytokineの範疇にも属する「生物学的活性物質」で，赤血球造血刺激作用以外に未知の活性を有している可能性があり投与する際には懸念される．最近の「生物学的活性物質」に関する報告の傾向では，「生物学的活性物質」の患者への投与と白血化の関連，「生物学的活性物質」受容体のリガンド異常と白血化の関連，「生物学的活性物質」受容体遺伝子異常と白血化の関連などを示唆する報告が蓄積されつつあり，常に注目しておかなければならない状況にある．まず，白血化に関する基礎的な検討では8)，マウスにフレンドウイルス感染により赤白血病を発症させる際に，ウイルス外殻蛋白がerythropoietin受容体と結合しリガンド非依存性にerythropoietin受容体を活性化することが，腫瘍化を引き起こすと推定されている．従って白血化を起こしやすい状況下では，造血因子受容体が白血化に重要な役割をはたしていることが指摘されている9-11)．前白血病状態といわれているMDS患者で現在までに判明している遺伝子異常には，N-ras遺伝子のpoint mutation，M-CSF受容体遺伝子であるc-fmsのpoint mutation，インターフェロンの生物活性に関連したIRF-1遺伝子が高率に欠失していることが判明してきている．このように「生物学的活性物質」と白血化についての遺伝子レベルの解析が急速に進んできており，危険遺伝子保有家系などもいずれはっきりしてくるものと考えられる．

　臨床の場においても，実際に遺伝子組換え型造血因子を投与した後に白血化が観察される報告12）は蓄積されつつあり，97年4月のアメリカ血液学会誌には，臨床報告として，血球減少患者に遺伝子組換え型造血因子を投与した数年後に白血化した症例の50％にG-CSF受容体遺伝子のpoint mutationのあることが判明し，遺伝子異常の家系的検索とG-CSF投与適応が今後の課題とされている．G-CSFやerythropoietinに限らず，「生物学的活性物質」の臨床応用する際には，今後は念頭に置かなければならない事実であり13)，少なくとも現状においては，自己血輸血にerythropoietin製剤を適応とする際には，家系的に，MDSあるいは白血病などの造血器疾患の有無を確認し，もしあればその投与は，以上のことをよく患者にinformed consentをとったうえで選択されるべきものと考えられる．現在，白血化や腫瘍化に関連した遺伝子あるいはその異常が加速度的に同定されつつあり，いずれ家系的に危険群が明確になり，過去に「生物学的活性物質」の投与既往が問題とされる時代もそう遠くはないと思われる．従って，自己血輸血の際のerythropoietin製剤の適応基準の遵守が望まれる．表４に，現時点での貯血式自己血輸血のinformed consentの確認事項の要点を示す．

　Ⅲ．小児科領域での対応（表５）

　小児科領域におけるinformed consentについては，説明を受けるのも，説明に同意したり，治療方針に関する意志決定を行うのも，こども自身ではなくその両親または親権者である場合が多く，その際にはこどもの権利についての配慮が必要になる．小児科領域でのinformed consentの問題点は両親がこどもの権利を代弁しえない場合があることで，慢性病院で親に見捨てられた障害児の場合，親から虐待を受けている場合，両親があまりにも若く社会的判断ができない場合など，両親がこどもの健康や，将来について，こどもに有益な決定をなしうるかどうか，医師は常に判断をする必要がある．

　小児の輸血療法におけるinformed consentでは，こどもの生命にとって必要な輸血について，親が拒否する場合がある．医師がその拒否に従った場合には，親にこどもの生命を奪うことができる立場をも認めることになるのではないかという問題がある．一方，親の意志に反して輸血を行う場合には，そもそもこどもの医療は親の承諾を得て行うという前提自体が意味をもたなくなってしまう問題がある．このことは日本医師会生命倫理懇談会の「説明と同意」についての報告14)の中で，親が宗教上の理由でこどもの輸血を拒否している場合に，「こどもは，基本的に親と別の人格であるから，親の意思に反してこどもに輸血することも許されるものと考えられる」述べられており，こども本人に輸血を拒否する意思がある場合には「医師は治療上で輸血が必要ならば，患者を説得して輸血の同意を得るようにすべきである．しかし患者があくまで輸血を拒否するのであれば，それが患者にとってたとえ不利であっても，本人の意思によるものであるからやむを得ないことであり，医師がそれについて法的な責任を負うことはないと考えられる」としている．

　　　　　　結　　　　語

　輸血療法の説明と同意について，同種血輸血を受ける場合のリスク，輸血療法の選択肢について，自己血輸血の問題点，小児科領域での対応などの観点から整理して述べた．

　informed consentをとる前に，輸血の代替治療の可能性，自己血輸血，照射血輸血などの選択肢をまず医師がよく考え，輸血の適正化をはかる必要がある．

　97年4月の診療報酬改定に伴い，輸血の際のinformed consentが義務づけられたのを機会に，日本輸血学会から緊急にその見解と見本となる説明内容・書式が，97年3月28日付で提案された15）.そこでは，各病院において輸血に関するinformed consentを推進することと輸血を日常的に行う施設では，輸血に関する院内体制として表６に示すような整備を行い，輸血の安全性を保証できるようにすることが望まれるとしている．また，救命が優先される救急患者や手術中などに予想を超える大量出血が生じた場合は，輸血前にinformed consentを得ることは困難であり，その場合，治療は医師の裁量に託して先行し，その内容は事後に説明されることになるとしている．

　今回の輸血療法におけるinformed consentを整理した観点から，日本の輸血医療の今後のありかたを考えると，院内体制整備も重要な課題ではあるが，それ以前に治療に関する最終的裁量権は個々の医師にあり，医師が，輸血医療にはHIV感染やGVHD以外にも様々な危険性を潜在的に伴っていることを充分に認識し，輸血の必要性について，informed consentをとる前によく考えて，安易な，不必要な輸血を防止し，患者に安全で適正なそして有効な輸血を実行するよう心がけなければならないと考えられる．

　医療も一つのサービスとして位置づけられるようになり，消費者の意識の高まりの中で，消費者のニーズを知り充実した良質のサービスを提供する時代となった．成熟した医療社会に向けて，医師にも意識改革が求められている．informed consentを医師が理解して実行すれば「安全で適正なそして有効な輸血療法」を行うことができるのである．

　　　　　文　　　　献

　1)Microsoft Encarta 97 Encyclopedia.

　2)Cumming P, et al: Exposure of patients to human immunodeficiency virus through the transfusion of blood components that test antibody-negative. N Engl J Med 321:941-946, 1989.

　3)輸血情報9701-33，日本赤十字社中央血液センター医薬情報部．

　4)輸血によるGVHD予防のための血液に対する放射線照射ガイドラインⅢ．日本輸血学会「輸血後GVHD対策小委員会」, 1996, 12, 26.

　5)Drummond JT, et al: Isolation of a hMSH2-p160 heterodomer that restores DNA mismatch repair to tumor cells. Science 268: 1909-1912, 1995.

　6)高折益彦編：自己血輸血マニュアル．東京，克誠堂出版，1996．

　7）日本輸血学会：会告Ⅰ．術前貯血式自己血輸血療法のガイドライン．日本輸血学会雑誌 38(1), 1992.

　8)Li JP, et al.: Activation of cell growth by binding of Friend spleen focus-forming virus gp55 glycoprotein to the erythropoietin receptor. Nature 343:762-764, 1990.

　9)Yasuhiko Kajigaya, Koichiro Ikuta, Hideki Sasaki, Shusuke Matsuyama: Growth and differentiation of a murine interleukin-3-producing myelomonocytic leukemia cell line in a protein-free chemically defined medium. Leukemia, 4(10):712-716, 1990.

　10)梶ケ谷保彦,生田孝一郎,佐々木秀樹,松山秀介: 造血因子と急性白血病．小児科臨床，43(1): 17-22, 1990.

　11)梶ケ谷保彦,高橋浩之,関口晴之,生田孝一郎,佐々木秀樹,松山秀介: 遺伝子組換え型ヒト造血因子が造血器腫瘍および非造血器腫瘍細胞の増殖･分化に及ぼす影響. 横浜医学, 41(5):497-504, 1990.

　12)Tidow N, Pilz B, Teichmann B, Muller-Brechlin A, Germeshausen M, Kasper B, Rauprich P, Sykora KW, Welte K: Clinical relevance of point mutations in the cytoplasmic domain of the granulocyte colony-stimulating factor receptor gene in patients with severe congenital neutropenia. Blood 89(7):2369-2375, 1997.

　13)梶ケ谷保彦,菊池信行,池侑秀,松山秀介: 造血因子の小児科診療への応用．共済医報，41(3):348-356,1992.

　14)日本医師会生命倫理懇談会:「説明と同意」についての報告書．1990, 1, 16.

　15)日本輸血学会インフォームド・コンセント小委員会：輸血におけるインフォームド・コンセントに関する中間報告. 1997, 3, 28.